Anforderung eines Angebotes zur Quelle-Krankenvollversicherung ohne Gesundheitsfragen
(Tarif "Premium Select") über COMPACT Versicherungsmakler

Nach dem Absenden dieses Formulares setzen wir uns mit Ihnen  telefonisch in Verbindung, um die Vorgehensweise zur Erlangung des Versicherungsschutzes (u.a. Terminabsprache und Ablauf des Gesundheits-Checks in der renommierten EuromedClinic in Fürth), zu besprechen.
Erst danach erfolgt die Bearbeitung. Aus diesem Grunde bitten wir Sie, uns nur vollständig ausgefüllte Formulare (insbesondere Ihre Telefon-Nummer) zuzusenden. 

Ich bin bereits COMPACT Kunde: Ja Nein

Nachname:
Vorname:
Straße:	Nr.:
PLZ:	Ort:
Telefon:
wann zu erreichen:
Telefax:
E-Mail: Homepage:
Versicherungs- status:	bitte auswählen Gesetzlich, freiwillig Gesetzlich, pflichtig Privat versichert nicht versichert bei welcher Krankenversicherung (KV)?: Zu welchem Zeitpunkt wollen / können Sie die KV wechseln? Zum: Warum wollen Sie wechseln?
Beruf:	bitte auswählen Angestellter Selbständige Ärzte, Einzelversicherung Ärzte, Gruppenversicherung Zahnärzte, Einzelversicherung Zahnärzte, Gruppenversicherung Beihilfe, Bund Beihilfe, Länder Beihilfe, Hamburg / Saarland Beihilfe, Bremen Arbeiter Beamter Berufsbezeichnung: Branche:
Geburtsdatum:	(z.B. 17.1.52; Eingabe: 17 01 1952)
Geschlecht:	männlich weiblich
Familienstatus:	verheiratet ledig
Partner mitversichern?	Nein Ja, wenn ja: Vorname: Name: geboren am: versichert z.Zt. wo: Versicherungsstatus: bitte auswählen Gesetzlich, freiwillig Gesetzlich, pflichtig beim Partner gesetzl. mitversichert Privat nicht versichert
Partner berufstätig?	Nein Ja, wenn ja, als: bitte auswählen Angestellter Selbständige Ärzte, Einzelversicherung Ärzte, Gruppenversicherung Zahnärzte, Einzelversicherung Zahnärzte, Gruppenversicherung Beihilfe, Bund Beihilfe, Länder Beihilfe, Hamburg / Saarland Beihilfe, Bremen Arbeiter Beamter
Kinder mitversichern?	Ja Nein
Kinder:		Vorname	Geburtsdatum
	1.
	2.
	3.
	4.
Selbstbeteiligung. pro Jahr:	bitte auswählen KL3 = 3.500 Euro (6.845,41 DM) KL5 = 5.000 Euro (9.779,15 DM) KL7 = 7.500 Euro (14.668,73 DM) Kinder und Jugendliche = 50 % der Selbstbeteiligung des Erwachsenen; Leistungen für Präventivmaßnahmen sowie vorbeugende zahnärztliche Maßnahmen werden nicht auf die kalenderjährliche Selbstbeteiligung angerechnet.
gewünschter Leistungsumfang:	Leistungsumfang in Kürze: ambulante Leistungen, Arznei- und Verbandsmittel sowie Heil- und Hilfsmittel zu 100 % inkl. Heilpraktiker, alternative Heilmethoden nach Hufeland-Verzeichnis, Psychotherapie ohne Sitzungszahlbegrenzung, Brillengestelle / Kontaktlinsen  bis max. 400 Euro p.a.,  stationäre Leistungen zu 100 % im Einbettzimmer mit privatärztlicher Behandlung zahnärztliche Leistungen: Zahnbehandlungen zu 100 %, Zahnersatzleistungen, Zahn- und Kieferregulierung sowie Implantatversorgung zu 85 % ohne Höchstbegrenzung Krankenrücktransport aus dem Ausland zu 100 % der Mehrkosten, Weltgeltung  u.v.a.m. (die allgemeinen und besonderen Bedingungen werden Ihnen mit dem Angebot überreicht)
Weiterhin wird gewünscht:	Krankengeld / Verdienstausfallgeld  ab Woche, Höhe pro Tag:EUR Krankenhaustagegeld ab 1. Tag; Höhe pro Tag: EUR Pflegetagegeld  in Höhe von EUR pro Tag Ich bitte um gleichzeitige Zusendung des Antrages, damit ich so schnell wie möglich von der EuromedClinic in Fürth ein Einladung zum Eintages-Check erhalte. Sonstiges: Ich bestätige hiermit noch einmal durch anklicken auf dieses Bestätigungsfeld, dass ich zur Kenntnis nehme und damit einverstanden bin, dass ich telefonisch von COMPACT-Mitarbeitern / Partner kontaktiert werde. Nur zu diesem Zwecke dürfen obige Daten an den COMPACT-Mitarbeiter/Partner zur Bearbeitung weitergeleitet werden. Die Datenschutzbestimmungen werden eingehalten. Ich bin zusätzlich interessiert an Angeboten zur: Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Glasversicherung Kfz-Versicherung Unfallversicherung Gebäudeversicherung Rechtsschutzversicherung Lebensversicherung Rentenversicherung Bausparvertrag Investmentfonds gewerbliche Versicherungen Hinsichtlich der notwendigen Daten setzen Sie sich bitte mit mir telefonisch in Verbindung.