Das ausgefüllte Formular senden Sie bitte per Fax direkt an folgende Spezial-Faxnummer:

03362 - 500 610

So ist gewährleistet, dass Ihr Antrag schnellstmöglich bearbeitet wird!

Sie können uns diesen Antrag auch per Post zusenden. Jedoch verlängert es die Policenausfertigungszeit und die Post könnte unterwegs verloren gehen! Die postalische Adresse für diesen Antrag lautet:

Haftpflichtkasse Darmstadt                                          oder                                   DEKANON Consulting
Postfach 11 26                                                                                                    Schelkstr.09
64373 Roßdorf                                                                                                     15537 Erkner

Antrag

Vermittler: COMPACT Versicherungsmakler ein Service der DEKANON Consulting / 7983-241

Veranstaltungsbeginn:_________________________Veranstaltungsende:_______________________

Kurzfristiger Einmalvertrag

Zahlungsweise: einmalig

Antragsteller/in:

_______________________________________________________

(Firma / Verein / Name- und Vorname)

_______________________________________________________

(Straße und Hausnummer)

_______________________________________________________

(PLZ und Ort)

_______________________________________________________

(Bundesland)

__________________________/____________________________

(Telefon / Telefax)

__________________________/____________________________

(Email-Adresse / www- Internet-Adresse)

_______________________________________________________

(Geburtsdatum)

 

Abbuchung: ( ) ja ( ) nein

BLZ:_____________________ Kto.Nr._________________________

Name der Bank:__________________________________________________

Deckungssummen:

2.000.000 € pauschal für Personen- und Sachschäden

Beiträge (Einmalbeiträge)

Festveranstaltungen (bis zu 7tägiger Dauer)

Sommer-, Sänger-, Volks-, Heimat-, Musik-, Winzer- und Trachtenfeste, öffentliche Tanzveranstaltungen Bälle und dgl.

Beitrag:

Beitrag je Besucher 0,10 EUR; Mindestbeitrag 100,00 EUR

Art der Veranstaltung:_____________________________________________________________

Anzahl der Besucher insgesamt:___________x 0,10 EUR = _______EUR Einmalprämie); 
mindestens jedoch 100 EUR

zusätzlich eingeschlossen werden soll (bitte ankreuzen und Anzahl angeben):

 

( )_____ Restaurations-, ( )_____ Tanz-, ( )_____ Ausstellungszelte und ( )_____-buden

( ) unter Ausschluss der Haftpflicht aus Auf- und Abbau je qm Fläche 0,10 EUR; 
Mindestbeitrag 50,00 EUR

Gesamt-qm-Fläche:_______ x 0,10 EUR = ________EUR; mindestens jedoch 50 EUR

( ) unter Einschluss der Haftpflicht aus Auf- und Abbau je qm Fläche 0,20 EUR; 
Mindestbeitrag 100,00 EUR

Gesamt-qm-Fläche:_______ x 0,20 EUR = ________EUR; mindestens jedoch 100 EUR

Sonstige Risiken wie Umzüge, Abfeuern von Böllern, Abbrennen von Feuerwerken: anfragepflichtig

Gesamt-Netto-Einmalprämie: _________________EUR

Alle Prämien zzgl. gesetzliche Versicherungssteuer (z.Zt. 19 %)

Unterschriften

Datum:________________________

Unterschrift des Antragstellers:____________________________________________

Versicherungsträger: Haftpflichtkasse Darmstadt

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